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Sécurité du travail : pour une ergonomie de l’erreur humaine

 

On évoque régulièrement l'erreur humaine pour expliquer les accidents. La contribution spécifiquement humaine à la fiabilité des systèmes et des process est largement sous estimée et mériterait d'être mises en valeur.

 

La plupart des réflexions sur la fiabilité humaine mettent l’accent sur les erreurs, les négligences ou les fautes, imputables aux hommes.

Ces défaillances humaines, dont on dit qu’elles contribuent de façon déterminante à la survenance de 80 à 90 % des accidents, sont souvent opposées à la réelle ou supposée infaillibilité de la machine. Celle-ci, au moins, fait ce qu’elle est prévue pour faire. L’homme par comparaison est fantasque, imprévisible. Il oublie, néglige, juge inutile, triche parfois, pire refuse ou se révolte. Bref l’homme est le sujet de (dé)motivations. Il n’est pas réductible à la fonction qui lui a été conférée dans un système productif.

 

Réduire les aléas en limitant l'intervention humaine : une chimère ?

Personne ne conteste que la machine parfois rompt. Mais en dehors de cette extrémité, elle ne fait jamais autre chose que ce pourquoi elle a été prévue. Elle reste dépourvue de ce si redoutable libre arbitre qui conduit l’homme à faire des choses non prévues, même lorsqu’il ne rompt pas.

La pensée sur la fiabilité humaine porte donc en réalité, pour l’essentiel, sur la faillibilité humaine et la recherche des moyens susceptibles d’y pallier.

Pour cela, on mobilise diverses techniques :

  • L’exclusion : on remplace l’homme par des machines, des automates ;

  • La subordination : on fait contrôler l’homme soit par d’autres hommes soit mieux, par des machines chargées de faire respecter le bon ordonnancement des choses (est-ce pour cela qu‘on les appelle ordinateurs ?) ;

  • La normalisation : on crée des procédures, ont écrit le process parfait que l’homme devra suivre pas à pas, déplaçant la compétence de l’homme vers l’organisation.

Tout cela fonctionne, mais pas toujours et pas totalement.

Les analyses d’accidents désignent encore largement la déficience humaine comme source majeure des accidents, des incidents, des défauts.
Lorsqu’on ne peut exclure le « facteur humain » malgré les faiblesses de sa fiabilité, on élabore des méthodes de plus en plus sophistiquées pour tenter d’en réduire la dangereuse incertitude.

On renforce les procédures, les contrôles, on analyse les comportements et les déviances sous tous les angles imaginables : sociologiques psychologiques, cognitifs, managériaux, etc.

Tout cela est incontournable et doit être poursuivi, mais cette logique passe à côté d’une autre source de progrès potentiel pour l’efficience et la fiabilité des systèmes techniques.

 

Les apports spécifiquement humains à la fiabilité

L’existence d’un libre-arbitre humain, cette capacité si dangereuse qu’a l’homme, et lui seul, de prendre une initiative est certes à l’origine de dysfonctionnements parfois dramatiques. Les interrogations et pratiques évoquées ci-dessus sont tout à fait légitimes.
Mais cet aspect de la réalité, cet angle de compréhension, en cache un autre.

Si l’homme est imprévisible, ni la machine ni la procédure (que nous considérerons comme une sorte de machine informationnelle) ne sont pour autant d’une inaltérable prévisibilité.

Les systèmes techniques n’ont pas besoin d’être d’un niveau de complexité très élevé pour être par moments soumis à des aléas exigeant contrôles et ajustements. C’est si vrai que des systèmes contrôlant des systèmes existent depuis qu’il y a des systèmes techniques. Avec l’essor de l’informatique, ils ont acquis une sophistication extrême. Mais il y a à cela une limite importante et incontournable. Ni le système, ni le système régulant le système ne sont parfaits. Les informaticiens disent d’ailleurs qu’il ne peut exister de logiciel sans bogue.

Ce n’est donc pas seulement pour des raisons d’opportunité, de limitation des investissements, de coût qu’il reste des hommes aux commandes et à la régulation, c’est aussi qu’on le reconnaisse ou non, parce qu’on a besoin de sa capacité d’adaptation et de ses facultés de jugement.

La faillibilité humaine aura été beaucoup plus largement commentée (le revers de la médaille) que les apports spécifiquement humains à la fiabilité (l’avers de la médaille).

Ce même libre-arbitre, cette même faculté de jugement, cette même irréductibilité à une fonction dans un process, sources de tant d’erreurs sont aussi une source de régulation.

Cette faculté passe cependant souvent, officiellement au moins, inaperçue. Pourquoi? Pour une raison très simple : on analyse les accidents qui se produisent (et parfois les incidents) pas ceux qui n’arrivent pas. Si à l’origine d’un accident ou incident on trouve très souvent une « erreur humaine », combien d’initiatives humaines a-conformes sont à l’origine de la poursuite d’un processus sans incident analysable, de retour de la marche dégradée à la marche normale ?

 

De la consigne à la compétence

Pour progresser, il conviendrait de reconnaître que l’homme n’est pas une machine à appliquer des consignes et que ceci est plutôt heureux.

Certes l’homme peut commettre des erreurs de jugement, négliger une consigne, etc. mais il a tout autant des capacités qui sont à la fois irremplaçables et inséparables de ces défauts :

  • Il peut porter un jugement global sur une situation permettant de réguler des imprévues voire imprévisibles,

  • Il peut tirer de ses erreurs des leçons ouvrant de nouvelles possibilités,

  • Il est sensible aux finalités d’une action et aux intentions des acteurs,

  • Il possède des compétences beaucoup plus larges que celles nécessaires à l’accomplissement des tâches auxquelles il est assigné.

Cet ensemble lui donne une compétence à participer à la régulation de systèmes inenvisageables pour des machines ou des procédures.

La reconnaissance de cette compétence est un des grands défis que doivent relever les organisations et pour cela elles doivent arrêter de construire des représentations simplistes présentant l’homme comme la principale source de déficience des systèmes.


Gilles Karpman

Newslettern°21 - Juillet 2011

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