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La prise de risque déficience ou régulation ?

 

Le fait qu’on puisse poser la question « la prise de risque est elle toujours une déficience ou peut elle parfois être une régulation ?», n’est pas inconnue dans la littérature relative à la prévention (1), mais elle est niée dans les discours publics, et plus encore niée dans les pratiques.

La prise de risque comme déficience

Schématiquement on peut distinguer trois phases dans une politique de sécurité en entreprise :

  • La sécurisation des matériels par la mise en conformité
  • Le sécurisation des processus par la normalisation
  • La sécurisation des comportements

Les deux premières de ces phases sont bien connues, toujours d’actualité et relativement bien maîtrisées (je veux dire, non que tout est réglé partout de ces points de vue, mais que la façon d’y parvenir est relativement bien connue. C’est un travail toujours recommencé mais on sait relativement bien comment le faire).

La troisième phase, la sécurisation des comportements est essentiellement traitée par l’établissement et la diffusion de consignes, de modes opératoires accompagnées parfois d’action de sensibilisation et de motivation aux résultats incertains et temporaires, etc.

La sécurisation des comportements passe par la normalisation des comportements adéquats face à une description des états possibles de la situation de travail. L’idéal de référence est une consigne exhaustive, cohérente, stable.

Les actions de sensibilisation sont, pour la plupart des actions centrées sur les conséquences des accidents et surtout sur l’adhésion à ce modèle descriptif/prescriptif.

Paradoxalement alors qu’il s’agit ici de comportement humain, c’est un modèle déterministe qui constitue le paradigme le plus partagé. On cherche à approcher la sécurité par la mise en conformité totale des matériels, des processus, des comportements ou, plus exactement dans la poursuite indéfinie du perfectionnement de cette conformité.

Dans cette perspective, on appréhende le fonctionnement correct comme étant nécessairement la mise en œuvre d’instructions prédéterminées au sein d’un système parfaitement normé.

Dans ce contexte, toute prise de risque est alors interprétée comme un dysfonctionnement :

  • soit que la prise de risque résulte de l’inapplication par l’opérateur direct de consignes adaptées (déficience humaine : celle de l’opérateur s’il connaissait les consignes, celle d’ un autre échelon qui était en charge de lui faire savoir, s’il ne les connaissait pas) ;
  • soit qu’elle résulte de l’incomplétude des consignes qui aura alors contraint l’opérateur à improviser un comportement (déficience organisationnelle : l’autorité charge d’établir les consignes aurait alors failli).

Cette idée que la prise de risque est nécessairement un dysfonctionnement est d’ailleurs massivement confortée par les analyses d’accidents effectuées sur la base d’un raisonnement erroné dissimulé derrière une masse de faits.

Avant un accident, il y a souvent une prise de risque (et pas seulement un danger).

Mais les analyses d’accidents sont trompeuses  puisqu’on y analyse seulement les prises de risques qui ont mal tourné. Les expertises se confortent alors dans leurs certitudes, schématiquement le raisonnement est réduit à ceci :

« souvent prise de risque quand accident prise de risque = accident »

Si on fait l’hypothèse qu’il y a des prises de risques, sinon partout et toujours, en tout cas, beaucoup plus souvent qu’il ne peut se le dire et particulièrement dans les grandes organisations productives, il n’est alors plus étonnant d’en trouver régulièrement lors de l’analyse des accidents !

Au raisonnement précédent il faut sans doute substituer celui-ci :
« souvent prise de risque, parfois accident souvent prise de risque quand accident et souvent prise de risque quand pas accident »
C’est cet aspect qui est certainement porteurs de progrès.

C’est là, pour perturber quelque peu ces certitudes qu’il me semble utile de se questionner : « toute prise de risque est-elle un dysfonctionnement ?» Dit autrement, certaines des prises de risque non suivies d’accident, sont-elles toujours des « coups de chance » ou parfois des régulations ?

La prise de risque comme régulation ? 

Si on considère à l’opposé d’une vision totalement déterministe (voir encadré ci-dessous) qu’il ne peut exister de consigne parfaite (2), il reste toujours une possibilité de situation imprévue, car imprévisible, à partir de laquelle il n’est plus du tout certain que la tentative de retour au plus près du chemin tracé par la consigne la plus proche soit la solution la plus sécurisante.

Si on admet cette idée de « trous » irréductibles dans la consigne, la prise de risque devient parfois une régulation d’un système homme/machine imparfait (et non susceptible de l’être). Que dit-on (ou que ne dit-on pas) des prises de risque qui ont bien tourné (c’est à dire qui ont permis d’éviter les accidents ?) : elles demeurent pour la grande part inconnues.

Une critique de la vision déterministe

La conception déterministe est celle qui entend qu’au moins théoriquement il est possible de prévoir tout, conformément à la formule de Pierre Simon de Laplace dans son Essai philosophique sur les probabilités : «Une intelligence qui, pour un instant donné, connaîtrait toutes les forces dont la nature est animée et la situation respective des êtres qui la composent, si d’ailleurs elle était assez vaste pour soumettre ces données à l’analyse, embrasserait dans la même formule les mouvements des plus grands corps de l’Univers et ceux du plus léger atome : rien ne serait incertain pour elle, et l’avenir comme le passé seraient présents à ses yeux ». Dans cette vison les obstacles à la prévision sont uniquement pratiques ; il est donc justifié de se fixer comme objectif d’améliorer de façon continue l’information et l’intelligence ce qui ne devrait pas connaître de limites.
Je soutiens que cette conception est encore celle des intervenants en prévention lorsqu’ils exigent plus de normes, de procédures, de modes opératoires, de consignes et poursuivent ainsi la quête infinie de la perfection Laplacienne. Il y a de très sérieuses raisons pratiques mais aussi théoriques pour renoncer à cette vision : limites de la calculabilité, l’imprévisibilité des états des systèmes même simples, etc… (références Poincaré : les trois corps, Turing : limites de la calculabilité, Gödel : complétude et cohérence des systèmes déductifs, Mandelbrot dynamique des systèmes non linéaires) nous ne pouvons entrer ici dans ce débat je le poserais donc comme acquis.

Certaines de ces prises de risques méconnues sont des dysfonctionnements même si elles ont contribué à éviter un accident : prise de risque consécutive à une consigne antérieurement négligée, mais correcte en la situation, par exemple ; prise de risque profitant des marges de sécurité de la consigne ou du matériel, etc.
Mais d’autres sont des réactions adaptées par rapport à une situation imprévisible.

On se situe ici dans l’interaction homme/système. Peut-on développer cette capacité à agir hors normes ? A distinguer le moment où il n’est plus adéquat de respecter les consignes de ceux (majoritaires on l’espère, sinon les consignes devraient être revues) ou il est bon de s’y conformer ?

Il s’agit ici de la partie du problème dont il est le plus délicat de parler. Évoquer l’idée qu’une prise de risque puisse être, en entreprise, autre chose qu’une déficience et même éventuellement qu’elle puisse parfois constituer une régulation se heurte à de nombreuses difficultés :

  • difficultés liées aux enjeux de responsabilité civile et pénale, nous les avons déjà évoquées ;
  • difficultés résultant de craintes de dérives du propos et des interprétations que les opérateurs pourraient en faire : reconnaître l’existence des moments de prises de risque régulatrices ne doit pas légitimer des prises de risque par négligence, incompétence ou calcul économique ;
  • difficulté culturelle pour un monde d’ingénieurs et de techniciens, souvent enclins par leur formation et incités par leurs employeurs à rechercher un contrôle total des matériels et processus ;
  • difficultés liées au pouvoir sur le processus de travail. Il y a dans le propos précédent la reconnaissance d’une irréductible et nécessaire autonomie des opérateurs directs qui contredit un des enjeux (inavoué le plus souvent) de toute normalisation de toute « écriture de process de travail » : l’enjeu du pouvoir sur l’entreprise, comme la compétence de sécurité qui complèterait la connaissance et le respect des consignes de sécurité implique une zone d’autonomie donc de pouvoir sur les processus pour les opérateurs directs, quelque chose de non formalisé non écrit (sinon c’est un complément de la consigne) donc non transmissible liés aux qualités des hommes en place, qui constitue pour eux un pouvoir sur le travail.

De la consigne de sécurité à la compétence de sécurité :

Les voies d’amélioration possibles découlent de ce qui vient d’être dit. En plus de l’application de consignes de sécurité il faut que les opérateurs directs soient en mesure de développer des compétences de sécurité.

La compétence de sécurité suppose et inclut la connaissance et le respect des consignes mais la dépasse en ce qu’elle permet l’estimation intuitive du risque la compétence globale dans une situation, la capacité à réagir face à des imprévus, la maîtrise émotionnelle.

L’opérateur ne peut plus être contrôlé par le seul processus mais par sa finalité. Il doit être capable d’apprécier lorsque les situations exigent de faire prévaloir une finalité sur un processus. C’est ce que font d’ailleurs intuitivement beaucoup d’opérateurs mais clandestinement en « infraction » avec les règles.

Il ne s’agit aucunement de développer une logique de l’improvisation qui s’opposerait à celle de la consigne et qui serait censée lui être supérieure. Il s’agit d’identifier les endroits du processus de travail, les situations dans lesquels les opérateurs ont été amenés à gérer des risques en distinguant les risques qui auraient pu efficacement être réduits ou éliminés, les cas où des consignes pouvaient être complétées, développées, améliorées et de reconnaître au final les situations dans la mesure où la prévention la plus efficace n’est pas de tenter d’éliminer les risques ou de développer les consignes mais de gérer les risques ce qui suppose :

  • la connaissance des dangers objectifs ;
  • la connaissance des mesures prises pour prévenir ces dangers ;
  • le développement de la capacité à identifier les zones d’arbitrage entre risques et à déterminer des hiérarchies et priorités.


Ce développement passe par l’acquisition de connaissances sur les situations de travail et par un travail spécifique sur la gestion du risque qui utilise conjointement les enseignements de l’enquête effectuée en entreprise et des analogies avec les situations rencontrées en montagne.

L’usage de ces analogies se révèle fécond !

 

 

Gilles Karpman

Newsletter n°34 - Janvier 2013

 

1. Voir par exemple « erreur, facteur de risque ou prise de risque, facteur d’erreur » de M. Chesnais in « les facteurs humains de la fiabilité dans les systèmes complexes » Octarès entreprises 1990. Voir aussi P. Guoguelin et X. Cuny « la prise de risque dans le travail » Octares entreprises 1988, prise de risque dérives et autres imprudences Michel Monteau 1997 INRS éditions.

2. C’est à dire exhaustive (traitant tous les états possibles du système par une consigne) et cohérente (ne comportant pas de contradiction entre consignes) stable (en cas d’écart / à un chemin autorisé par la consigne le mieux à faire est toujours de se rapprocher du chemin prescrit : localement continue en quelque sorte). L’exhaustivité est déjà inatteignable mais de plus la cohérence et la stabilité décroissent lorsque l’exhaustivité augmente.

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